Nom, Prénom(obligatoire) Téléphone(obligatoire) Courriel(obligatoire) Pour qui est la demande ? Que la demande soit pour une tierce personne ou pour vous-même, veuillez le préciser s.v.p. (Nom, prénom et le lien que vous entretenez avec celle-ci)(obligatoire) Date de naissance de la personne concernée par la demande (AAAA-MM-JJ)(obligatoire) Avez-vous été référé par une tierce personne ? Si oui, veuillez préciser s.v.p. (professionnel de la santé, collègue, ami, famille, organisme, etc.)(obligatoire) Service(s) recherché(s)(obligatoire) Enfant Adolescent Adulte Couple Familial Coaching parental Orthopédagogie Nutrition Autre Modalité de suivi recherché(obligatoire) Sélectionner une option Présentiel Téléconsultation Pas de préférence Décrivez votre besoin : faits observés, impacts sur votre vie, état de la situation actuelle, vos attentes, etc.(obligatoire) Désirez-vous obtenir les services d'un membre de notre équipe en particulier ? Si oui, veuillez sélectionner la professionnelle de votre choix.(obligatoire) Stéphanie Bouchard, psychoéducatrice Laura Nadeau, psychologue Barbara Bouchard, intervenante sociale Audrey Gauthier, éducatrice spécialisée formée en coaching de couple Mélanie Bédard, orthopédagogue Sara-Julie Maranda, nutritionniste Pas de préférence Si le type de service demandé n'est pas disponible ou que le professionnel souhaité n'a pas de disponibilité commune aux vôtres, êtes-vous ouvert à rencontrer un autre de nos professionnels ?(obligatoire) Sélectionner une option Oui Non Êtes-vous indemnisé par un tiers payeur ?(obligatoire) Quelles sont vos disponibilités ?(obligatoire) matin midi après-midi soir S'il y a lieu, veuillez inscrire le ou les diagnostics de santé mentale connus. Si vous n'êtes pas confortable avec la question ou qu'aucun diagnostic n'est connu, vous pouvez simplement passer à la question suivante. Autre demande ou commentaire N'oubliez pas de consulter vos courriers indésirables après avoir soumis ce formulaire, afin de vous assurer de ne manquer aucune communication de notre part.(obligatoire) En envoyant vos informations, vous nous autorisez à vous envoyer des e-mails. Vous pouvez vous désabonner à tout moment. Envoyer la demande
