Nom, Prénom * Téléphone * Courriel * Pour qui est la demande ? Que la demande soit pour une tierce personne ou pour vous-même, veuillez le préciser s.vp. (Nom, prénom et le lien que vous entretenez avec celle-ci) * Date de naissance de la personne concernée par la demande * Avez-vous été référé par une tierce personne ? Si oui, veuillez préciser s.v.p. (professionnel de la santé, collègue, ami, famille, organisme, etc.) * Veuillez cocher au moins une case.Service(s) recherché(s) * Enfant Adolescent Adulte Couple Familial Coaching parental Orthopédagogie Autre <br><strong>Quel est votre modalité de suivi recherché ? </strong> Présentiel Téléconsultation Pas de préférence Décrivez votre besoin : faits observés, impacts sur votre vie, état de la situation actuelle, vos attentes, etc. * Veuillez cocher au moins une case.Désirez-vous obtenir les services d’un membre de notre équipe en particulier ? Si oui, veuillez sélectionner la professionnelle de votre choix. * Stéphanie Bouchard, psychoéducatrice Laura Nadeau, psychologue Barbara Bouchard, intervenante sociale Patricia Tremblay, psychoéducatrice Audrey Gauthier, éducatrice spécialisée Marie-Lou Villeneuve, éducatrice spécialisée Mélanie Bédard, orthopédagogue <br><strong>Si le type de service demandé n'est pas disponible ou que le professionnel souhaité n'a pas de disponibilité commune avec les vôtres, êtes-vous ouvert à rencontrer un autre de nos professionnels ? </strong> Oui Non Êtes-vous indemnisé par un tiers payeur (p. ex. : IVAC, CNESST, SSNA, PAE, etc) ? Si oui, veuillez spécifier lequel. * Veuillez cocher au moins une case.Quelles sont vos disponibilités ? * matin midi après-midi soir S’il y a lieu, veuillez inscrire le ou les diagnostics de santé mentale connus. Si vous n’êtes pas confortable avec la question ou qu’aucun diagnostic n’est connu, vous pouvez simplement passer à la question suivante. Autre demande ou commentaire Envoyer la demande
